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SOLICITUD PARA
INSCRIBIRSE AL
PROGRAMA DE
NECESIDADES
ESPECIALES
Administración
de Emergencia
del Condado Lee,
a la atención de
Debbie Quimby,
P.O. Box
398, Fort Myers,
FL 33902-0398
Para
información
llame al:
(239) 533-0640 /
FAX # (239)
477-3636
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No se procesarán
solicitudes una
vez que el
Condado Lee se
encuentre a
cinco diás del
paso del
huracán.
SOLICITANTE DE
NECESIDADES
ESPECIALES
Ud debe
completar una
solicitud cada
año
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Refugio
y Necesidades de
Transporte - Por
favor eliga
solamente una
opción
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Nivel de cuidado
recomendado -
marque todas las
que se aplican
El médico
encargado del
Departamento de
Salud revisará
estas
anotaciones y
asignará el
refugio
apropiado de
acuerdo a sus
necesidades.
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Las siguientes condiciones califica para refugio necesidades especiales:
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Movilidad/Equipo Especial:
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Información
médica
adicional:
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NOTA SOBRE
MEDICACIÓN:
¡En caso de ser
evacuado(a), es
importante que
usted traiga
consigo un
suministro de
por lo menos una
o dos semanas
(preferiblemente
de un mes) de
todos sus
medicamentos, en
sus envases
originales!
Los archivos
relacionados con
la inscripción
de ciudadanos
con necesidades
especiales están
exentos de la
provisión de
S.119.07(1),
Estado de
Florida.
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Va llevar mi gato / perro al refugio. A llevar al refugio un collar y correa, cajón, alimentos y agua, vacunas, suministros de limpieza y cualquier medicamento que requiere mi mascota. Indique la cantidad y peso de las mascotas que traen los campos a continuación.
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Según mi
entender, la
información aquí
contenida es
genuina y
exacta. He leído
la hoja de
información que
acompaña esta
solicitud y
entiendo que hay
limitaciones en
los servicios y
niveles de
cuidado
disponibles.
Entiendo que
el Refugio de
Cuidados
Especiales sólo
estará abierto
mientras dure la
emergencia.
Necesito planear
de antemano los
arreglos para
una vivienda
alternativa en
caso de que mi
casa sea
destruida o en
caso de que no
pueda regresar a
mi casa durante
un largo período
de tiempo.
Entiendo que
puedo ser o no
puedo ser
asignado a un
Refugio de
Cuidados
Especiales, de
acuerdo a la
información que
yo haya
proporcionado,
al espacio
disponible en
esas
instalaciones y
a las exigencias
que deben ser
satisfechas para
los residentes
del refugio.
También
entiendo que soy
responsable de
los costos del
hospital,
cuidados médicos
y/o transporte
médico.
Por la
presente concedo
permiso a los
proveedores
médicos, a las
agencias de
transporte y a
otros, para que
proporcionen el
cuidado que
corresponda a
mis necesidades,
y para que
revelen
cualquier
información
necesaria a fin
de lograr ese
propósito. Yo
concedo permiso
a las agencias
encargadas de
emergencia
respuesta, en
caso de
emergencia, para
entrar a mi
residencia con
el objeto de
búsqueda y
rescate de
emergencia y
atender a mis
necesidades, y
autorizo la
liberación de la
información
necesaria para
realizar estos
servicios.
Por la
presente concedo
permiso a los
proveedores
médicos, a las
agencias de
transporte y a
otros, para que
proporcionen el
cuidado que
corresponda a
mis necesidades,
y para que
revelen
cualquier
información
necesaria a fin
de lograr ese
propósito. Yo
concedo permiso
a las agencias
encargadas de
emergencia
respuesta, en
caso de
emergencia, para
entrar a mi
residencia con
el objeto de
búsqueda y
rescate de
emergencia y
atender a mis
necesidades, y
autorizo la
liberación de la
información
necesaria para
realizar estos
servicios.
Mi
presentación de
este formulario
indica que he
leído y
entendido las
instrucciones
anteriores y
estoy de acuerdo
en acatar las
políticas de la
Programa de
Necesidades
Especiales.
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Imprimir el
nombre del
cliente:
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*
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Fecha:
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*
* Invalid Date
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Si
utiliza los
servicios de un
Facilitador de
la Salud en el
hogar, Enfermera
Registrada, o
equipo medico
favor facilitar
informacion del
contactor
adjunta.
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Compañía:
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Nombre a
Contacto:
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Teléfono a
Contacto:
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Administración
de Emergencia
del Condado Lee,
a la atención de
Debbie Quimby,
P.O. Box 398,
Fort Myers, FL
33902-0398
Para
información
llame al: (239)
533-0640 / FAX #
(239) 477-3636
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